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监督时间

年 月 日

监督地点

项目类型

□基建 □工程 □货物 □服务

基本信息

项目名称：

合同编号: 项目金额： 万元

竣工日期： 年 月 日 验收日期： 年 月 日

其他说明：（如项目调整等，可另附页）

监督事项

主要内容

基建修缮类

□是否组成验收工作小组

□验收资料是否齐全（资料备查）

□施工单位是否符合合同要求

□工程施工是否符合设计要求

□工程是否按施工图纸施工

□施工材料是否与合同规定一致

□工程质量等级是否达到合同要求

□项目监理是否履行了职责

□其他

验收组长（签名）：

物资设备类

□是否组成验收工作小组

□物资设备名称是否与合同一致 □物资设备数量是否与合同一致

□质量规格是否与合同一致

□物资设备价格是否与合同一致

□物资设备试用是否正常

□验收小组人员是否逐一按程序进行了验收

□其他

验收组长（签名）：

验收

组成

人员

单位

姓名

项目职务

验收工作分工